Peran dan Fungsi Dewan Penasihat Medis dalam Industri Asuransi Kesehatan

Indonesia kini memiliki Dewan Penasihat Medis (DPM) atau Medical Advisory Board (MAB) di industri perasuransian, khususnya untuk perusahaan yang menawarkan produk asuransi kesehatan. DPM menjadi salah satu elemen penting dalam menjaga kualitas layanan medis serta kepercayaan masyarakat terhadap sistem asuransi kesehatan.

Awalnya, kewajiban pembentukan DPM ini diatur dalam SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Namun, aturan tersebut ditunda dan akan diubah menjadi Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) yang rencananya akan diterbitkan pada awal tahun mendatang.

Wakil Menteri Kesehatan, Benjamin Octavianus, menyatakan bahwa DPM akan menjadi rujukan etik dan klinis dalam isu-isu penting seperti evaluasi klaim, telaah fraud, dan sengketa medik-asuransi. Baginya, ini tidak hanya melindungi sistem, tetapi juga menjaga martabat profesi dokter.

“Kehadiran DPM dari PERDOKJASI adalah terobosan penting untuk memastikan keputusan medis tetap independen dan profesional di tengah dinamika pembiayaan dan klaim kesehatan,” ujarnya dalam keterangan tertulis.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ghufron Mukti menilai kedokteran asuransi sebagai langkah disiplin yang strategis dalam menghubungkan ilmu kedokteran, aktuaria, dan kebijakan publik.

“Kedokteran asuransi menjadi jembatan penting antara aspek medis dan tata kelola pembiayaan. Di sinilah peran DPM menjadi strategis yakni mengawal kendali mutu, kendali biaya, dan akuntabilitas klinis,” tegasnya.

Sementara itu, Ketua Umum PERDOKJASI, Marsma TNI (Purn) DR. Dr. Wawan Mulyawan, menyebut ini sebagai babak baru di mana kedokteran asuransi bukan sekadar ilmu tambahan, tetapi gerakan moral profesi untuk menyeimbangkan aspek klinis, ekonomi, dan etik.

“DPM akan menjadi kompas etik dan ilmiah dari gerakan Kedokteran Asuransi yang memastikan bahwa sistem perasuransian berjalan manusiawi, transparan, dan berkeadilan,” ucapnya.

Bentuk DPM di Beberapa Perusahaan Asuransi

Beberapa perusahaan asuransi di Indonesia yang memiliki produk asuransi kesehatan memilih opsi masing-masing dalam membentuk DPM. Ada yang sudah membentuknya dan ada juga yang masih mengkaji opsi pembentukan.

PT Prudential Life Assurance (Prudential Life) misalnya yang sudah memutuskan memiliki DPM mandiri. Namun, perusahaan ini tetap membuka komunikasi dan peluang untuk berkolaborasi dengan perusahaan lain.

Menurut Chief Health Officer Prudential Indonesia Yosie William Iroth, kehadiran DPM bisa membantu mengidentifikasi risiko klinis lebih awal, sehingga layanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan.

“Dewan Penasihat Medis berperan penting dalam membantu perusahaan asuransi menangani klaim kompleks, memastikan setiap keputusan telah melalui telaah klinis yang mendalam, transparan, akuntabel, dan sesuai ketentuan polis yang berlaku,” katanya.

Dia berharap keberadaan DPM ini bisa meningkatkan kepercayaan masyarakat, khususnya pemegang polis. Hal ini karena pengelolaan risiko dilakukan dengan melibatkan profesional medis yang berkompeten di bidangnya.

Senada dengan Prudential Indonesia, PT Asuransi BRI Life juga sudah membentuk DPM. Direktur Utama BRI Life Aris Hartanto berpendapat DPM berperan strategis karena sebagai penasihat dalam aspek medis.

“Terutama terkait kepatuhan medis dalam proses evaluasi klaim, underwriting, deteksi potensi fraud, dan memberikan rekomendasi atas risiko kesehatan calon tertanggung, hingga pengembangan produk asuransi,” ujarnya dalam keterangan tertulis.

Berbeda dengan itu, PT Asuransi Allianz Life Indonesia mengatakan pihaknya masih menjajaki berbagai alternatif skema pembentukan DPM. Bisa secara mandiri ataupun kerja sama dengan pihak ketiga yang memiliki kompetensi di bidang pengelolaan layanan medis.

“Seluruh opsi tersebut masih dalam tahap evaluasi untuk memastikan kesesuaiannya dengan kebutuhan strategis perusahaan, kesiapan operasional, serta efektivitas implementasi dalam mendukung tata kelola klaim yang lebih baik dan sesuai ketentuan regulator,” kata Direktur Legal & Compliance Allianz Life Indonesia, Hasinah Jusuf.

Meski begitu, Hasinah berharap DPM benar-benar bisa memberikan nilai tambah dalam pengelolaan klaim, peningkatan mutu layanan kesehatan, dan perlindungan bagi nasabah.

Tantangan Pengimplementasian DPM

Meski DPM memiliki berbagai maksud dan tujuan yang baik, pengamat asuransi Dedy Kristianto berpandangan setidaknya ada enam tantangan yang perlu dihadapi.

  • Pertama, biaya operasional yang tinggi jika dibentuk sendiri oleh perusahaan asuransi, serta adanya konflik kepentingan.
  • Kedua, jika DPM dibentuk oleh beberapa perusahaan asuransi maka koordinasinya akan semakin kompleks.
  • Ketiga, independensi dari tenaga kesehatan yang ada di dalamnya supaya tidak ada conflict of interest dengan pasiennya sendiri.
  • Selanjutnya, Dedy mengingatkan pembentukan DPM bukan hanya untuk kepentingan review klaim saja, tetapi juga harus menjalankan berbagai aspek lainnya.
  • “DPM ini harus mampu membantu memberikan rekomendasi secara menyeluruh dan dari berbagai perspektif lintas keahlian agar benar-benar mampu melakukan mitigasi risiko dari end to end-nya,” saran dia.
  • Adapun yang kelima dia menekankan DPM harus mampu memberikan rekomendasi yang objektif, baik dari sisi pasien maupun perusahaan asuransi.
  • “Terakhir, DPM harus terus melakukan update terhadap perkembangan medis yang ada, sehingga rekomendasi yang diberikan juga didasarkan atas hal tersebut,” tutupnya.